분  실  각  서

◎ 회 원 권 명: (개인, 법인, 주중개인, 주중법인)

◎ 회 원 번 호: E69

◎ 법  인  명 :

◎ 회  원  명 :

본인은 귀 컨트리클럽에서 발행한 회원증(대,소)을

분실하였기에 본 분실 사실을 신고하며, 분실 회원증으로 인한

귀사의 손해 일절에 대하여 민형사상의 책임을 질 것을 인감

날인하여 서약합니다.

20    년       월        일

신 고 인:                                     (인)

첨부: 분실각서1부, 인감증명서1부, 개인정보 수집 및 이용동의서 1부.

법인명은 법인인 경우에만 기재바랍니다.

비 에 이 비 스 타  컨 트 리 클 럽   귀 중

별첨1.

[필수항목] 개인정보 수집 및 이용동의

수집 및 이용목적	수집하는 개인정보 항목	보유 및 이용기간
이용자 식별 및 본인여부 확인 분실에 따른 회원증 재발급	(필수) 성명, 전화번호, 주소, 인감증명서	당 클럽 탈회 시 까지

회원 : 성명                   ○동의합니다.    ○ 동의하지 않습니다.

-. 법인 사업자명판 날인 (법인의 경우)

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